人因工程：大国重器的点睛之笔 　

　　杭州良渚梦栖小镇入口的天桥上这几天挂起一条巨大的横幅——“第二届中国人因工程高峰论坛”。

　　几乎所有经过这里的人都要问：“什么是人因工程？”杭州人很奇怪，为什么这4个字有那么大的魅力，能吸引来15位中国两院院士和3位国际宇航科学院院士？

　　“飞船、坦克、高铁都是复杂人机系统，因为人的参与使系统变得更为复杂，系统运行具有某种不确定性和难以预测的特点，系统安全性问题会更突出。解决这一难题需要一门新兴的综合交叉学科的支持，这就是人因工程(Human Factors Engineering)，它致力于研究人、机器及其工作环境之间的相互关系和影响，最终实现提高系统性能且确保人的安全、健康和舒适的目标。”

　　不出所料，第二届中国人因工程高峰论坛主席、中国载人航天工程副总设计师、国际宇航科学院院士陈善广在论坛的开坛首讲，用一些重大事故案例进一步阐述了人因工程概念及其重要价值，同时首次就复杂系统人因设计与测评的概念与方法进行了较为系统和深入的探讨。他还有一个重要身份，是人因工程国家级重点实验室主任、我国人因工程学科带头人。

　　开幕式上的圈外人士很快发现这样一个现象：院士、专家的发言，开始部分谁都能听懂，就是灾难、问题、困境，而后半段，涉及到解决的路径方法论才艰深起来，因为数学模型和学术名词开始登场。

　　当中国首个手动完成空间交会对接任务的“神九”航天员刘旺出现在论坛上，现场一片躁动。他也是陈善广团队的研究人员，刚获得人因工程方向的博士学位。刘旺在太空从容不迫完成手动对接的杰出表现，诠释了人因工程的最大内涵。“钱学森认为人体是一个开放的巨系统，复杂程度远远超过从前科学研究的对象。”在这门正在中国兴起的学科中，刘旺不仅被人研究，他也在研究自己、研究任务中人与航天器的关系。

　　中国载人航天走过了25年光辉历程，高科技人才荟萃，在国家载人航天计划、“973”计划等项目支持下，中国航天员科研训练中心人因工程重点实验室，成为人因工程的领跑者。此外，大飞机、高铁、地铁、核电站等国家的重大计划和专项这些年爆发式的发展，与之相应的人因工程研究与应用也取得了一大批原创性的理论和研究的成果，对推动中国制造强国的建设和军队的现代化建设、推进经济结构的转型升级，都发挥了重要作用。

　　本届论坛以“人因设计创新中国”为主题，围绕“人因设计、中国智造、军民融合、共赢共享”的核心议题，在更广范围、更高层次、更深程度上将国防和军队现代化建设与社会经济发展结合起来，正如开幕式上，国防科工局总工、发展计划司司长龙红山说的，“推进国防科技工业军民融合深入发展，也是推进国家创新驱动发展战略，促进供给侧改革的迫切需要”。

　　因此，来自中国前沿科技的各方专家，分享了人因工程研究成果，研讨人因设计发展规划，他们希望人因工程在智能装备、创新设计、医疗健康、智慧城市、互联网和国防安全等领域的探索，能起到引领与促进作用，努力服务于国家建设和社会发展。

　　他们认为，中国的科技经过几十年的追赶，已经在摸索中找到了自信，在工业设计和工业制造中加入“人-机-环境”的深度互动研究，加入对人的心理和情绪的全面关怀研究，不仅能助推中国科技的跃迁，也将向世界的前沿科技和经济发展贡献更安全可靠的中国方案。

　　有多少灾难可以规避从美国4次撞舰事故说起

　　在灾难和风险面前，人做什么才能趋利避害，逃过一劫？有没有系统的方法和手段？

　　不可否认，灾难和事故是人类最好的老师。与事故对弈，是科学家必须做的。

　　在各行各业，面对安全问题，他们必须变身阿尔法狗的设计者，提前几步甚至几十步，预测出对方杀招的各种端倪，然后一一歼灭之，同时伺机反扑，获得功效的最大化。

　　今年美国的舰艇连续4次发生撞船事故，几乎都是人为因素引起的。而第四次事故损失最大：美国导弹驱逐舰麦肯恩号在新加坡东面海域与一艘邮轮相撞，造成至少5人受伤，10人失踪。可以说，美国海军颜面扫地，所以对事故原因的追踪至今密级很高，公众无从知晓。但作为人因工程方面的科学家却在思考追问，以便让中国的舰艇不犯这一类的错误。

　　为什么舰上的装备这么先进，监测手段也多，自动化的程度高，还无法避免这些重大的事故？而且美国的国防部在人因工程方面已经采用了强制的标准，良好的设计已经避免了更为恶化的状态。

　　据陈善广分析，从现有情况来看，可能存在人机功能的分配不当、人机协同不畅、舰员生理和心理的疲劳、指挥判断和决策失误、组织和管理松懈等人因问题。当然“骄兵必败，是颠扑不破的真理”。

　　他还举了一例：1988年两伊战争时期，美国导弹巡洋舰文森斯号把一架民航飞机击落了，290个无辜生命灰飞烟灭。原因是什么呢？

　　陈善广为大家复盘了灾难发生的关键导火索：一年之前美国的另外一艘舰艇在波斯湾战争期间遭到敌方战机的轰炸，当时没做出反应。文森斯号这个决策者一看到有一架飞机向自己飞过来，联想到上次兄弟舰艇吃的亏，就慌了，以为是敌国一架执行攻击任务的F-14战斗机，“这是信息在传递过程中丢失，决策者认知负荷过重导致的判断失误”。

　　由此可见，人的因素在事故发生中起到了至关重要的作用。再比如，国际上包括民机和军机在飞行或试飞过程中，机毁人亡的事故还很多。究其原因，人的因素占65%以上。

　　而航天的风险更大，美国的挑战者号和哥伦比亚号两次失事让14名航天员失去生命。挑战者号低温下发射、哥伦比亚号泡沫脱落问题早有发现，深究其因，带问题发射暴露出NASA重大的决策失误。还有苏联的惨剧：联盟11号，返回着陆前爆炸螺栓意外点火，压力平衡阀提前打开，氧气泄露减压，导致没穿压力防护服的航天员丧命。

　　陈善广指出，在惨剧的衬托下，阿波罗13号的超绝表现已被历史铭记。他们登月途中，发生了服务舱的氧气罐爆炸，3位宇航员急中生智，采取了一系列正确自救步骤，用当时的登月舱作为救生艇，最终安全返回地球。“出现问题后，如果设计中充分认识了人的作用，人的决策在太空中是非常重要的。”陈善广说。

　　“欧洲对1980年~2009年欧洲27个国家主要轨道交通线路发生的重大事故进行分析发现，导致事故发生的人为因素占了74%。中国学者通过对国内外城市轨道交通运营过程中153起事故数据进行调查，结论是人为因素引发事故的比例为51%。”北交大轨道交通控制与安全国家重点实验室的方卫宁教授复盘了2011年甬温线的7·23事故。

　　当天的20点22分46秒，D3115次列车与系统和调度员失去联系。24分，调度员确认永嘉站的D301次列车发车前往温州南站，26分12秒调度员得知D3115失踪。按照比较稳妥的办法，他应该通知D301停车。但他却先用了两分钟去搜寻失踪列车，等他获知失联的车无法启动和具体位置后，再紧急呼叫后车刹车，一切都晚了。30分05秒惨剧发生。

　　与会的一位核电专家沉痛地说，“反思三里岛、切尔诺贝利、福岛核泄露惨剧，人祸问题比高铁有过之而无不及”。他以三里岛为例，操纵员爱德华面对人类第一次核芯融毁的情况，方寸大乱胡乱操作，不仅没有抑制问题，反而加重了事故后果。

　　他说，我们搞人因研究的，就是要从“看起来很多倒霉事凑在一起了”的事故过程中，发掘风险的关键，而不是简单地批评和处理操作员。

　　因为，经验反馈也是财富。

　　正所谓，损失越惨重，伤痛越深，“人为失误”的研究就越迫切越重要。比如三里岛核泄漏事件的操作者后来成了教员，不断培训新人，讲解和反思事故，让后辈吸取教训。

　　“不是技术先进了，集成了豪华了，整体效果就好了”，人类在装备崇拜、武器崇拜、技术崇拜这方面曾经吃尽苦头，也做了很多反思。为什么美欧会对人因工程如此重视，列入法案呢？

　　方卫宁解释，在二战时，美国飞机用了当时的最新技术，仪表盘非常多。结果动不动就自己掉下去，造成了非战斗减员。这是什么原因？“是因为机器与人的能力不匹配，仪表盘多了，报警的项目多了。人的信息处理能力有限，数据过多过滥让飞行员无法应付，分散了注意力，结果适得其反”。